【ご契約者様情報】 氏名【必須】 フリガナ【必須】 メールアドレス【必須】 ※「＠yahoo.co.jp」が受信できるように設定をお願いします 【ガスをお止めになる住所】 郵便番号 住所【必須】 ※集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。 ガスをお止めする希望日 ※午前・午後をご指定ください【必須】 午前 午後 ガスをお止めする理由 転居 その他（その他連絡事項に理由をご記載願います） 電話番号【必須】 - - 【ガスをお止めした後(転居先等)のご住所】 住所【必須】 ※集合住宅にお住まいになる予定の方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。 電話番号【必須】 - - その他連絡事項 ※個人情報、お問合わせ内容については、「個人情報保護方針」により管理させていただきます。 ※ガスの使用中止の作業はお立会が必要ありません。 ※保証金と最終清算のガス料金を相殺後に、残金をご指定の銀行口座へ返金いたします。 その際、振込手数料をご負担いただきますのでご了承ください。 ※お振込先口座の確認で受付後あらためて連絡をさせて頂きます。 ※詳細な時間指定はお受けかねますのでご了承ください。 ※お申込は作業ご希望日の3日前までにお願いします。 ※作業時間帯：9：00～16：00 土・日・祝も承ります。 ※お急ぎの場合は、お電話にてお申込みください。 本メールフォームが受付された際には自動返信メールが届きます。メールが届かない場合は入力いただいたメールアドレスが間違っている、もしくはドメイン指定でメールが受け取れない設定となってる可能性が考えられます。 自動返信メールが届かない場合も当方での受付は完了しておりますが、内容確認の為ご申告いただいた連絡先にお電話を差し上げる場合がございます事をご了承願います。
