【ご契約者様情報】 氏名【必須】 フリガナ【必須】 メールアドレス【必須】 ※「＠yahoo.co.jp」が受信できるように設定をお願いします 【ガスをご利用になる住所】 郵便番号 住所【必須】 集合住宅名称・部屋番号 ※集合住宅にお住まいの方はマンション名・アパート名・部屋番号までご記入ください。 ご入居(ご使用開始)予定日 ※午前・午後をご指定ください【必須】 午前 午後 お支払い方法【必須】 クレジット コンビニ（発行手数料330円をご負担いただきます） 口座振替 金融機関名 ※お支払い方法で口座振替にチェックを入れた方のみご記入ください。 電話番号【必須】 - - その他連絡事項 ※ガス漏れの点検・点火テストなどを実施（所要時間約40分程度）いたします。 ※個人情報、お問合わせ内容については、「個人情報保護方針」により管理させていただきます。 ※当日までに、電気と水道をお通しいただきますよう、お願いいたします。 ※ガスの使用開始の作業はお立会が必要となります。 ※詳細な時間指定はお受けかねますのでご了承ください。 ※認印のご用意をお願いします。 ※賃貸住宅（マンション・アパート等）にご入居の際には「保証金」をお預かりしております。 10,000円現金でのご用意をお願いいたします。 ※お申込は作業ご希望日の3日前までにお願いします。 ※作業時間帯：9：00～16：00 土・日・祝も承ります。 ※法人様契約の場合、法人名やご請求書送付先のご連絡先をお知らせください。 本メールフォームが受付された際には自動返信メールが届きます。メールが届かない場合は入力いただいたメールアドレスが間違っている、もしくはドメイン指定でメールが受け取れない設定となってる可能性が考えられます。 自動返信メールが届かない場合も当方での受付は完了しておりますが、内容確認の為ご申告いただいた連絡先にお電話を差し上げる場合がございます事をご了承願います。
